Бывший сенбернар (erdweibchen) wrote,
Бывший сенбернар
erdweibchen

Доказательная медицина,


Итак, мы остановились на ретроспективных когортных исследованиях.

Ретроспективное исследование - исследование, в котором пациенты наблюдаются не с начала терапии (а то и после ее окончания). Для ретроспективного исследования обычно отбирают в архиве клиники (или нескольких) все записи пациентов с подходящим диагнозом и интересующей исследователя терапией (-ями) и сравнивают исходы.
В чем проблемы такого исследования по сравнению с проспективным?
- Документация и вообще схема наблюдения может оказаться весьма неоднородной (особенно если исследование многоцентровое, то есть проводится не в одном медицинском учреждении). Частота визитов, то, какие лабораторные/аппаратные исследования проводились, и т.д. и т.п. - может изрядно отличаться.
- Если в проспективном когортном исследовании сбалансированность (сравнимость, похожесть) групп по какому-нибудь важному (подозрительному с точки зрения влияния на исход) параметру нельзя обеспечить, но можно хотя бы ее проверить и попробовать сделать поправку на несбалансированность по нему при помощи мультивариатного анализа, то в ретроспективном исследовании может оказаться невозможным и это, потому что у половины пациентов он окажется просто не зафиксирован.

Почему, тем не менее, ретроспективные когортные исследования проводят? Потому что они а) ощутимо дешевле и б) дают результат быстро. Как правило, если исход такого исследования положительный, то его стараются подвердить при помощи проспективного когортного исследования, если это возможно. Сначала выясняем, где копать, а потом уже копаем.
В частности, снижение риска заболевания раком грудиу женщин из семей с высоким риском в результате превентивной мастэктомии сначала было исследовано ретроспективно (статья в том же NJEM 1999го года, VOLUME 340 1999, NUMBER 2; EFFICACY OF BILATERAL PROPHYLACTIC MASTECTOMY IN WOMEN WITH A FAMILY HISTORY OF BREAST CANCER). Эту статью я тоже еще разберу подробно.

Важно (я вчера написала об этом недостаточно внятно): испытания эффективности новых лекарств проводятся только в рандомизированных исследованиях. Когортные исследования могут применяться для выяснения эффективности терапий, рандомизация которых невозможна/неэтична, но это не самый частый случай; гораздо чаще когортные исследования (и исследования типа "случай-контроль", о которых ниже) рассматривают всевозможные эпидемиологические вопросы - какие факторы влияют на заболеваемость той или иной болезнью.

То есть, решив провести эпидемиологическое исследование, мы выбираем когорту (например, "все жители уездного города Н"), определяем фактор-кандидат, который мы подозреваем в зловредном влиянии, ждем сколько-то времени (или не ждем, если исследование ретроспективное) и смотрим, сколько в какой группе заболели. Если речь идет о достаточно частой болезни (гриппе каком-нибудь, или ожирении), то такой подход работает. Проблемы начинаются с редкими исходами, потому что для того, чтобы увидеть влияние какого-то фактора на исход, который сам по себе имеет частоту один на несколько десятков тысяч, в когортное исследование придется рекрутировать население пары средних европейских стран.

В таких случаях проводятся исследования типа "случай-контроль". Берут всех жителей уездного города Н, заболевших болезнью М в течение последних пяти, например, лет (это "случаи"), и каждому из них подбирают "контроль" (или несколько, их количество определяется заранее) - незаболевшего человека, похожего на Генерального прокурора "случай" по определенным демографическим (возраст, этническое происхождение, социальный статус) и (если таковые есть) уже известным факторам риска. После чего случаи сравнивают с контрольной группой по изучаемому параметру. Не вызывающая на сегодняшний день сомнений ни у кого, кроме особенно выдающихся любителей теорий заговора, причинно-следственная связь между курением и раком легких, была доказана именно такими исследованиями.

Еще ступенькой вниз по уровню доказательности идут case series (исследования без контрольной группы), потом case reports (отдельные случае из практики), и только в самом низу "мнения экспертов" без фактологического обоснования ("мой папа-онколог считает, что").

Помимо самого дизайна исследования, значение имеет его качество (полнота собранных данных и т.д.) Если исследование проведено недостаточно хорошо(например, треть пациентов сбежала из рандомизированного исследования до оценки эффективности терапии), то оно приравнивается по доказательности к следующей ступеньке снизу: "плохое" рандомизированное исследование равно когортному, "плохое" когортное - случаю-контролю и т.д.

Tags: просветительское
Subscribe

  • И немножко духоподъемного.

  • God bless Facebook,

    без него как бы мы узнали, экое унылое мудло повырастало из некоторых милых, симпатичных и умных мальчиков, с которыми мы были знакомы в молодости?

  • Дожили.

    В данный момент компюьтеров в доме больше, чем людей. На два.

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 4 comments