Бывший сенбернар (erdweibchen) wrote,
Бывший сенбернар
erdweibchen

Доказательная медицина


Улики прямые и косвенные.

Начнем с того, что же в доказательной медицине считается доказательством. Доказательством считаются результаты клинического исследования, спланированного и проведенного по определенным правилам, позволяющим переносить результаты, полученные на конечном и даже не очень большом по сравнению с человечеством количестве пациентов, на всех прочих. Для того, чтобы результаты действительно были репрезентативны, нужно исключить возможность того, что на них повлияли прочие факторы, не связанные с собственно изучаемыми видами лечения. Тем, насколько это удалось, и измеряется уровень доказательности.

Самый высокий уровень доказательности - систематический обзор двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований. О систематических обзорах я расскажу отдельно позже, сначала о двойных слепых рандомизированных контролируемых, считающихся на сегодняшний день золотым стандартом доказательной медицины. Для простоты будем пока считать, что исследование посвящено доказательству того, что медикамент А эффективнее медикамента Б. Берем сколько-то пациентов (сколько - отдельная тема, неразрывно связанная с вопросом, а что значит "лучше", об этом тоже позже), половине дадим препарат А, половине препарат Б, и посмотрим, что получится.

- "Рандомизированное" означает, что выбор того, какой пациент какую терапию получит, происходит случайным образом. Смысл рандомизации в том, чтобы лечащие врачи не имели возможности повлиять на то, кому какой медикамент достанется, и, например, не вышло так, что в экспериментальной группе окажутся в основном пациенты с более тяжелой стадией болезни.
- "Двойное слепое" означает, что ни лечащий врач, ни сам пациент не знают, какой медикамент получает конкретный пациент. Идея в том, чтобы а) исключить самовнушение и б) исключить необъективную оценку эффективности препарата врачом (зачастую имеющим мнение о том, что лучше, еще до начала исследования).
- "Контролируемое" означает, что экспериментальный препарат сравнивается либо с плацебо, либо с препаратом, эффективность которого уже известна. В идеале, новую терапию сравнивают и с плацебо, и со стандартной терапией. Идеал возможен далеко не всегда, при массе болезней оставить пациента без эффективной терапии неэтично, поэтому часто сравнивают только со стандартом.

К сожалению, замаскировать лекарства далеко не всегда возможно. Например, в онкологии клинические испытания часто открытые, потому что у химиотерапий настолько ощутимые (и разные) побочные действия, что маскировка все равно, скорее всего, провалится; к тому же разные химиотерапии требуют разного поддерживающего лечения. Или же при сравнении двух препаратов, один из которых вводится внутривенно, а второй принимается в таблетках, для того, чтобы провести слепое исследование, нужно два вида "пустышек" - внутривенная для тех, кому достались таблетки, и таблетки для тех, кому эффективное лекарство вводят внутривенно; такая нагрузка на пациентов вполне может быть признана неэтичной, особенно если параметр, которым меряют эффективность лекарства, объективен - полная гистологическая ремиссия, например (отсутствие злокачественных клеток в удаленном при операции участке, где была опухоль). Важно, что если спонсор исследования принимает решение проводить открытое (не-слепое) исследование, он должен это обосновывать, просто "ну и что, что уровень доказательности будет пониже, а мне хватит" - не канает. :) (Пойду-ка я включу в план пункт "надзирающие органы".) Уровень доказательности открытого рандомизированного исследования несколько ниже, чем у слепого, но, тем не менее, считается высоким.

Рандомизация тоже не всегда возможна. В частности, возвращаясь к исходной теме о превентивной мастэктомии, опубликованная в New England Journal of Medicine статья (BREAST CANCER AFTER PROPHYLACTIC BILATERAL MASTECTOMY IN WOMEN WITH A BRCA1 OR BRCA2 MUTATION, N Engl J Med, Vol. 345, No. 3 · July 19, 2001; авторов перечислять не буду - их там 13 штук) описывает проспективное когортное исследование. 139 женщин с BRCA1 или BRCA2 мутациями были включены в программу интенсивного скрининга в роттердамской онкологической клинике. 76 из них приняли решение о превентивной мастэктомии, прочие 63 ограничились регулярным наблюдением. Это совершенно классический случай предмета исследования, при которой рандомизация неэтична. Выбор, удалять или не удалять орган, слишком судьбоносный, чтобы пациенты согласились совершать его при помощи подкидывания монетки.

- Когортное проспективное исследование - нерандомизированное исследование, в котором группы пациентов, получивших то или иное лечение, наблюдают некоторое время, после которого оценивают эффективность каждой терапии; (тут было написано невнятно - исправляю) наблюдение ведется от начала терапии до исхода.

Это уже совсем не золотой стандарт, поскольку группы, выбирающие для себя ту или иную терапию, могут ощутимо отличаться по каким-то (в том числе влияющим на исход) признакам. Но если кто-то думает, что падать дальше некуда - он ошибается.
Следующая ступенька вниз - это ретроспективные когортные исследования. О которых завтра. :)

Tags: просветительское
Subscribe

  • To whom it may -

    на ю-тьюбе выложен балет британского Королевского балета "Алиса в стране чудес", начало тут: https://www.youtube.com/watch?v=LqLDFSI8r4E

  • Зимняя депрессия не пройдет!

    Мне удалось навязать продавить уговорить свою фламенко-тусовку, что следующим мы разучиваем tanguillo. Видео…

  • Пока нас не заперли,

    взяла сегодня свою половину квадратного метра (на самом деле, чуть меньше, 60 на 60) танцевального пола и сходила в поля поупражняться. Время только…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 8 comments